近幾年，隨著胃食管反流病患病率的增加，我的門診上出現(xiàn)胃食管反流病相關性胸痛的患者也越來越多。他們往往以胸骨后疼痛為主要癥狀，伴或不伴有胃食管反流病典型的反酸、燒心、噯氣、反食等不適。如果缺乏典型癥狀，易被誤診為心血管疾病，患者往往頻繁就醫(yī)，但不能取得很好的療效，給患者帶來很大的困擾。

在治療前，先來看看什么是胃食管反流病相關性胸痛？

胃食管反流病是指胃內容物反流入食管引起的反流相關癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病。引起胃食管反流病的原因較為復雜，包括吸煙、肥胖、年齡、飲酒、非甾體類抗炎藥的應用、社會因素、心身疾病和遺傳因素等。近幾年來，由于生活節(jié)奏加快、飲食結構及習慣改變、人口老齡化逐年加劇等因素，胃食管反流病的患病率顯著升高。其典型癥狀是燒心、反流，胸痛是胃食管反流病重要的不典型癥狀。

胃食管反流病相關性胸痛指胃內容物反流入食管、口腔或肺引起的反流相關的類似缺血性胸痛的表現(xiàn)，是非心源性胸痛最常見的一種類型，其發(fā)病率占非心源性胸痛發(fā)病率的50%～60%。它的疼痛位置多在胸骨后，可向心前區(qū)、肩背、頸項、耳后等區(qū)域放射，出現(xiàn)類似冠心病心絞痛的癥狀，其機制可能與胃酸反流損傷、食管超敏反應以及食管-心臟反射通路異常相關。有研究表明，在中國華南地區(qū)，胃食管反流病引起的胸骨后疼痛占20.5%。

由于心臟和食管相毗鄰，不管是心臟還是食管疾病，可能都會引起胸骨后或者心前區(qū)的疼痛，其區(qū)域和范圍往往是重合的。那么有什么方法能幫助我們鑒別診斷心源性胸痛和胃食管反流病引起的胸痛呢？

典型的心絞痛患者多有高血壓、糖尿病、血脂異常等基礎病史，有些既往已經診斷過冠心病，其發(fā)作往往是由于勞累、情緒激動等情況誘發(fā)，出現(xiàn)胸前區(qū)疼痛、向左側肩背部放射，多為悶痛、鈍痛，同時可能伴有胸悶、心慌汗出、咽喉阻窒感、血壓和心率的改變。它的持續(xù)時間比較短，一般為2-10分鐘，休息或含服硝酸甘油3-5分鐘后可以緩解；胃食管反流病引起的胸痛患者既往可有胃病相關的疾病診斷，含服硝酸甘油也可能緩解癥狀，常伴有反酸、燒心、打嗝、噯氣等消化系統(tǒng)癥狀，餐后或平臥時容易加重?；颊甙l(fā)現(xiàn)類似癥狀時應及時就醫(yī)，不要盲目用藥，而是求助醫(yī)生進行診斷和治療。

臨床上，我們在排除心血管疾病后，一般可進行試驗性治療：即依據醫(yī)師經驗，結合患者的癥狀和病史進行經驗性判斷，在疑診胃食管反流病相關胸痛的情況下，使用治療胃食管反流病的一線治療方案；如果治療有效，就可基本確診。之后應安排胃鏡檢查、24小時食管阻抗-pH監(jiān)測等明確診斷。

臨床治療胃食管反流病相關性胸痛的核心在于緩解反流癥狀，減少反流胃內容物的刺激。生活方式的調整在治療中至關重要，包括體重超重者減重，避免過飽和睡前進食，避免進食酸性、辛辣和油膩食物，避免飲用咖啡、酸性飲料及吸煙，避免劇烈運動等。同時注意調節(jié)心態(tài)，減少對于疾病癥狀的過度關注。藥物治療方面，現(xiàn)代醫(yī)學對胃食管反流病相關性胸痛主要以抑酸治療為主，包括奧美拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等，還可在此基礎上加用促動力劑如莫沙必利、伊托必利等，但反流類型較為復雜，存在酸反流、弱酸反流、氣體反流、混合反流的區(qū)別，所以在臨床上我們發(fā)現(xiàn)，單純采用抑酸或結合促胃動力藥治療對胃食管反流性胸痛的治療效果并不理想。手術治療方面，可供選擇的包括腹腔鏡下胃底折疊術、磁環(huán)括約肌增強術、胃旁路手術、內鏡下抗反流手術等，但往往作為最后的選擇。

中醫(yī)是如何認識胃食管反流病相關性胸痛的？

根據胃食管反流病相關性胸痛臨床表現(xiàn)，可將其歸于中醫(yī)學“胸痹”“食心痛”等范疇，病位在胃和食管，與肝、脾、心等臟腑密切相關，其發(fā)生與情志失調、勞倦內傷等因素密不可分。病性以實證居多，虛實并見，寒熱錯雜。

在病機上，從心胃相關理論出發(fā)，主要是胃失和降，脾胃氣機升降異常，胃中陰邪上犯食管，累及心胸，邪氣搏結，痹阻脈絡導致的?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈篇》就曾提及“陽微陰弦，即胸痹而痛……今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”，因此“陽微陰弦”是對“胸痹”病因病機的高度概括，同時也是胃食管反流病相關性胸痛的核心病機?！鹅`樞·經別》提出“胃絡通心”理論：首先，心和胃在解剖位置上相鄰，心位于縱隔上，胃位于縱隔下；其次，心胃在經脈關系上相通，《靈樞·經別》有云“足陽明之正，上至脾，入于腹里屬胃，散之脾，上通于心”，《素問·平人氣象論篇》曰“胃之大絡,名曰虛里，貫鬲絡肺，出于左乳下”，而虛里正是心尖搏動處；此外在五行中，心屬火，脾屬土，脾胃互為表里，而根據五行相生相克規(guī)律，火生土，因此心、脾胃為母子關系，子病容易及母，《醫(yī)貫》曰“陽明胃土隨少陰心火而生，故補胃土者補心火”。可見心胃二者無論在解剖位置還是經絡五行上都聯(lián)系緊密，胃有恙，心難免受到波及。

在治療時，注重心胃同治，張仲景在《金匱要略》中，就常選用調理脾胃的方劑治療胸痹。本病辨證可分肝氣郁滯、胸陽不振、瘀血阻絡、痰濁閉阻證等，其中，現(xiàn)代臨床研究證實，胸陽不振是胃食管反流病相關性胸痛最常見的臨床證候類型。基本治則為和胃降逆、寬胸宣痹，采取疏肝解郁、通陽宣痹、活血化瘀、化痰導濁、溫陽散寒等治法。虛則補之，實則瀉之，兼顧同治。臨床常從結、郁、瘀、虛論治，臨證重在調理氣機，以通為用、以降為和，同時通補結合，使機體中正平和，辨明病機，分清主次，結合臟腑自身氣機變化特點、相關臟腑病機變化情況，進行有針對性地辨證施治。

對這位患者，應該用什么思路進行處方治療呢？

該患者為60歲的老年女性患者，兼有口苦、餐后燒心，此外，在交流中發(fā)現(xiàn)患者有明顯的焦慮狀態(tài)，對自身病情過度關注，舌絳，暗淡，苔薄白膩，脈滑濡弦，辨證為濕熱郁結、氣滯血瘀證，濕熱蘊結中焦，納運失司，脾胃升降失常，氣機壅滯，氣郁則上逆，食積則化熱，火熱之邪郁閉于胸中不可透發(fā)，胸中結熱，故有燒心，熱邪上擾，故見口苦；濕熱郁阻，氣血不和，故氣滯血瘀，見胸骨后疼痛。選用柴胡疏肝散合三仁湯及丹參飲加減，同時進行疾病知識的宣教，幫助患者降低對于疾病的關注和焦慮情緒。

柴胡疏肝散出自明代張介賓《景岳全書》，由柴胡、芍藥、川芎、枳殼、陳皮、香附、甘草組成，為疏肝理氣之代表方，具有疏肝行氣、活血止痛之功，主治肝郁氣滯諸證。方中柴胡疏肝解郁，為治肝郁要藥；芍藥養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，與柴胡相伍，益肝體而助肝用，對于緩解患者的焦慮狀態(tài)也有較好的療效。川芎活血通絡止痛，香附調經理氣止痛，二藥相伍，同調氣血以使經脈通暢；陳皮疏壅導滯，枳殼理氣寬中，二藥相伍，顧護中焦氣機，符合“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，先安未受邪之地；甘草補脾益氣，調和諸藥?，F(xiàn)代藥理學研究表明，它除了能夠調節(jié)神經遞質、細胞因子、內分泌系統(tǒng)等從而抗焦慮/抑郁以外，還能夠通過調控胃腸道激素、增殖分化胃Cajal間質細胞等方式，改善胃腸動力、減輕胃黏膜炎癥，因此在多種胃腸疾病如功能性胃腸病、慢性胃炎中也有著廣泛應用，中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識（2023）》將其列為胃食管反流病肝胃郁熱證之主方，在臨床胃食管反流病的治療中療效頗佳。

三仁湯出自清代吳鞠通的《溫病條辨·上焦》第43條：“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫。汗之則神昏目聾，甚則目暝不欲言，下之則洞泄，潤之則病深不解，長夏深秋冬日同法，三仁湯主之”，是治療溫病濕溫病的經典方劑。由杏仁、蔻仁、薏仁、滑石、通草、厚樸、竹葉、半夏組成，現(xiàn)代研究表明，三仁湯具有抗炎、抗氧化、調節(jié)機體免疫平衡、能量代謝，達到修復黏膜的機械屏障和免疫屏障的作用，被廣泛應用于潰瘍性疾病的治療。

丹參飲出自《時方歌括》，由丹參、檀香、砂仁組成，有活血祛瘀、行氣止痛之效，氣血并重，擅治血瘀氣滯之心胃諸痛，與“心胃同治”的思想不謀而合。方中丹參專入血分，行血活血，內達臟腑而化瘀滯，《本草經疏》中就有論述丹參善治血分，為調經順脈之藥；砂仁辛散苦降，不僅可以醒脾養(yǎng)胃，還可達到通滯氣、理元氣的效果，其性芳香溫通，長于理氣止痛，行氣而不破氣，配伍丹參既能加強活血止痛，又能緩和藥性，使攻伐而不傷正；檀香為理氣之要藥，既利胸膈、又調脾胃，行氣溫中止痛，是理氣的要藥，目前臨床檀香已少用，常在臨床中選用白蔻仁代替。現(xiàn)代藥物理論研究已經證實，丹參飲及其組成藥物具有抗炎、抑制血小板活性、促胃腸動力、修復潰瘍、改善黏膜血流供應及血液微循環(huán)的作用。

2周后患者前來復診，訴反酸、胸痛緩解，繼續(xù)守方加減治療1月余，取得滿意療效。

結語：

由于胃食管反流病相關性胸痛的癥狀與冠心病心絞痛較為相似，屬于易漏診、誤診的多學科疾病，現(xiàn)代醫(yī)學常規(guī)治療效果不佳。中醫(yī)藥辨證論治特色明確，以《黃帝內經》中“胃心相關”理論為基礎，結合《金匱要略》中“心胃同治”的辨證思路和用藥特點進行處方，常常收效桴鼓。

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專家簡介

趙迎盼，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，碩士研究生導師，第七批全國老中醫(yī)藥專家唐旭東教授學術經驗傳承人，北京中醫(yī)藥傳承“雙百工程”于振宣首都國醫(yī)名師學術經驗傳承人。中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會委員兼秘書長，世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會消化病專業(yè)委員會理事。主持國家自然科學基金項目等各級各類課題7項，參與國家及省部課題7項。主要研究方向為消化系統(tǒng)疾病診療及中醫(yī)臨床療效評價。發(fā)表論文60余篇，參編學術著作6部，主編健康科普著作6部。獲各級各類科技進步獎4項。

從事脾胃病臨床工作10余年，擅長中西醫(yī)結合診治難治性胃食管反流病、難治性幽門螺旋桿菌感染、口腔異味、口腔潰瘍、慢性胃炎、胃痛、胃脹、慢性腹瀉、便秘、腸易激綜合征、潰瘍性結腸炎等消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)病及難治病，對中草藥治療膽結石、亞健康狀態(tài)調理也有研究，臨床經驗豐富。

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